​Pr. Jean-Paul Renard - Centre Ophtalmologique Breteuil - Paris
 
Nos connaissances dans le domaine du  glaucome ont nettement progressé ces dernières années. Elles permettent de mieux comprendre et de préciser le rôle de certains facteurs de risque bien connus de son apparition et/ou de sa progression  (âge, antécédents familiaux, facteurs oculaires, etc.). Les données plus récentes font ressortir un certain nombre d’autres facteurs jusqu’alors mal connus ou insoupçonnés. Parmi ceux-ci les facteurs environnementaux ou liés au mode de vie, doivent maintenant être recherchés pour une meilleure prise en charge, d’autant plus qu’un certain nombre d’entre eux sont contrôlables.
 
Pesticides et facteurs neurotoxiques
Un certain nombre de facteurs communs à ceux d’autres maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson, ont été plus récemment évoqués parmi les facteurs de risque de glaucome.                                                                                                                                               Une étude réalisée en France, concernant l’évaluation des facteurs de risque connus et potentiels différenciant les patients atteints de glaucome de ceux suivis pour une hypertension intraoculaire, est la première étude rapportant l’utilisation des pesticides en tant que facteur plus fréquemment associé au glaucome. Réalisée à l’échelon national avec la collaboration d’épidémiologistes, un de ses buts principaux a été d’évaluer plus spécifiquement les facteurs de risque associés aux expositions neurodégénératives dans le glaucome chez 339 patients suivis et traités pour un glaucome et 339 hypertonies oculaires appariés selon l’âge, le sexe et la durée de suivi de l’affection. Les résultats rapportent que l’exposition professionnelle aux pesticides est associée de façon significative au glaucome. La majorité concerne essentiellement des expositions à des insecticides, des herbicides et des fongicides. L’association avec un agent chimique spécifique n’a pas été possible.  Dans cette étude, la durée moyenne d’utilisation des pesticides durant la vie professionnelle, principalement observée chez les sujets travaillant dans le milieu agricole, était variable.
Il est maintenant bien reconnu que les pesticides sont des facteurs de risque des maladies neurodégénératives cérébrales. Un certain nombre d’études épidémiologiques retrouvent une association entre l’exposition professionnelle aux pesticides et un risque augmenté d’autres maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson.
Ces données ont été plus récemment confirmées par différentes études qui rapportent également que l’utilisation de pesticides augmente le risque de démence, et notamment le risque de maladie d’Alzheimer.
Si les preuves d’un lien étroit entre maladie d’Alzheimer et glaucome s’accumulent, le partage et la reconnaissance de l’exposition aux pesticides en tant que facteur de risque du glaucome sont plus récents et font désormais partie des facteurs à rechercher dans le cadre du bilan de tout patient glaucomateux.

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Facteurs socio-économiques
Plusieurs études, réalisées dans différents pays industrialisés (Angleterre, Canada, Europe du Nord, France, etc.), ont montré que la découverte du glaucome au sein de classes sociales à niveau socio-économique bas se fait à des stades évolués du glaucome et à un âge plus avancé. Un plus faible niveau socioculturel avec peu de connaissance de la pathologie, l’éloignement géographique des centres d’ophtalmologie, les pathologies générales prioritairement traitées ainsi que les problèmes économiques de prise en charge thérapeutique peuvent expliquer ces retards diagnostiques.
Ces récentes études viennent souligner la relation entre les formes cliniques avancées du glaucome avec un risque de cécité et le niveau socio-économique défavorisé, sans que l’âge soit toujours retrouvé en tant que facteur associé dans toutes ces études. Elles rapportent également la faible fréquence, voire l’absence, de campagne de dépistage au sein de ces groupes sociaux, et donc l’importance de considérer le niveau socio-économique en tant que facteur de risque.
 
Facteurs socioprofessionnels
La catégorie socioprofessionnelle des agriculteurs et des ouvriers est significativement plus fréquente au sein du groupe des sujets glaucomateux. Ce facteur, est proportionnel à la durée pendant laquelle cette activité est exercée, et il n’a pas été mis en évidence de lien direct avec une exposition professionnelle particulière.
 
Activité physique
Les sports tels que la marche, le jogging ou le vélo diminuent la pression intraoculaire, et donc le risque de glaucome. Les personnes ayant une activité physique quotidienne, professionnelle ou occupationnelle intense (supérieure à une heure par jour) ont moins de risque d’avoir de basses pressions artérielles diastoliques, qui sont des facteurs connus de risque de glaucome, que celles dont l’activité physique est inexistante ou modeste (inférieure à une heure par jour). Une pratique physique sportive régulière est donc recommandée et peut s’avérer être un facteur protecteur contre le risque de glaucome.

 
Nutrition   
                                                                                                                  
Les Acides gras
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 Le rôle protecteur ou délétère des omégas 3, des omégas 6, des acides gras mono- et poly-insaturés sur la survenue du glaucome est difficile à préciser chez l’homme en raison des régimes variés et du faible recueil des données. Il semble que la consommation en omégas 3 et 6 soit cependant plus faible chez les patients atteints de glaucome.
Une étude française,  a évalué Les associations potentielles du glaucome, avec le mode de vie des patients, en particulier le régime alimentaire en acide gras oméga 3 ainsi que l’utilisation de compléments alimentaires, la consommation de tabac et d’alcool, ont été évaluées au cours de l’étude précédemment citée. Un questionnaire détaillé élaboré avec la collaboration de nutritionnistes a permis de préciser la fréquence de la consommation des différents aliments chez les patients atteints de glaucome, et de la comparer avec celle relevée au sein du groupe témoin identique ayant une hypertension intraoculaire isolée. Le questionnaire spécifiquement développé pour l’étude comportait des questions sur l’usage quantitatif et préférentiel de certaines huiles et matières grasses riches en omégas 3 et 6 et en acides gras mono-insaturés. Les résultats rapportent une plus faible consommation, significative, de poissons gras (sardines, maquereaux, saumons…), inférieure à une fois par semaine, chez les patients atteints de glaucome, suivis en moyenne depuis sept ans; ainsi qu’une  plus faible consommation de noix (moins de huit fois par an). L’analyse de la consommation des différents autres types d’huiles (oméga 6) et de poissons blancs ne montrait pas de différence significative avec le groupe témoin suivi pour hypertension  intraoculaire.
Il semblerait qu’un apport nutritif suffisant en acides gras poly-insaturés de type oméga 3 permettrait de diminuer l’incidence du glaucome. Ces données sont en accord avec l’effet protecteur des acides gras pour les maladies cardiovasculaires et neurodégénératives avec lesquelles le glaucome partage de nombreuses similitudes. 

Autres facteurs nutritionnels
                                                                                                                                 
Les taux sanguins abaissés des antioxydants, rapportés en relation avec la sévérité du glaucome de même que l’hypercholestérolémie,  doivent encore être confirmés. Ces facteurs ont, en effet, été évalué dans plusieurs études avec des résultats variables.
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Café
Plusieurs études rapportent qu’une consommation équivalente à une tasse de café augmente la pression intraoculaire de façon modérée mais significative (1  à 2 millimètre de mercure)  sur une période de deux heures aussi bien chez les sujets sains que chez les patients atteints de glaucome. Il semble par ailleurs qu’une forte consommation de café (supérieure à  tasses par jour) soit un facteur de risque d’apparition de glaucome chez des sujets prédisposés à développer l’affection. Une consommation modérée de café doit donc être recommandée en cas de glaucome.
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Tabac
Un tabagisme actif important, supérieur à 40 Paquets-Années, soit  1 paquet par jour pendant 40 ans, multiplie par quatre le risque de développer un glaucome.
Le rôle potentiel de l’alcool, quant à lui, n’a jamais été démontré, à ce jour, en tant que facteur de risque de glaucome.

Traitements médicamenteux

Hypocholestérolémiants                                                                                                                                                             
​Les statines à visée hypolipémiante auraient un effet protecteur avec une efficacité pour la stabilisation de la progression des altérations du champ visuel notamment chez des patients présentant un glaucome à pression normale. Chez ces patients où les facteurs vasculaires jouent un rôle important, le risque de progression serait divisé par trois.


Antihypertenseurs                                                                                                                                                            
Si certains médicaments antihypertenseurs, comme les bêtabloquants prescrits par voie générale, peuvent entraîner une diminution relative de la pression intraoculaire, on n’a jamais démontré d’association significative entre l’utilisation de ces antihypertenseurs et le glaucome. Il en est de même pour les inhibiteurs calciques.
                                                                                                                               
Seule l’utilisation de certains agents comme les diurétiques thiazidiques a été démontrée associée au risque de glaucome.


Anti-inflammatoires stéroïdiens
                                                                                                                                                        
 Un traitement corticoïde par voie locale, locorégionale et par voie générale au long cours reste un facteur de risque  d’élévation de la pression intraoculaire, voire un facteur causal de glaucome

Contraceptifs oraux
                                                                                                                                                           
Une contraception orale prise depuis trois ans et au-delà multiplie le risque de glaucome par 2 selon une étude de suivi de 3406 femmes de 40 ans pendant au moins trois ans.  Des études précédentes avaient rapporté que les oestrogènes pouvaient jouer un rôle significatif dans le développement du glaucome.
 
 
Autres
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Cannabis                                                                                                                                                                    
Si certaines études anciennes suggèrent que l’héroïne et le cannabis diminuent temporairement la PIO. Cet effet bref, inférieur à 4 heures, et leurs profils d’effets secondaires ne justifie en rien l’intérêt de leur utilisation. 

Viagra                                                                                                                                                                                    La molécule avec des propriétés vasodilatatrices entraine, des hypotensions artérielles le plus souvent transitoires mais potentialisant certains traitements anti hypertenseurs nitrés avec lesquels il est contre-indiqué, ainsi qu’un risque de troubles visuels et d’accidents ischémiques vasculaires oculaires et cérébraux. Ces mécanismes d’actions et effets secondaires doivent limiter son utilisation en cas de glaucome où les facteurs de risque vasculaire jouent un rôle important.    
  
 
 Posture et autres facteurs
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Certaines activités comme la pratique de l’haltérophilie ou celle d’un instrument à vent  sont responsables d’une élévation transitoire de la pression intraoculaire.  
La position de la tête et du corps entraîne des variations de la pression intraoculaire chez les sujets sains. En position couchée sur le côté, la pression intraoculaire de l’œil le plus proche du lit est plus élevée que celle de l’autre œil et cette augmentation est plus importante sur l’œil le plus atteint dans les glaucomes asymétriques. Cependant l’intérêt d’une surélévation de la tête, d’environ 30°, au cours de la nuit, est actuellement démontrée et retenue pour avoir un effet bénéfique et réduire l’élévation de la pression intraoculaire liée à la position couchée.
Ainsi, certaines pratiques telles que l’haltérophilie, la pratique d’un instrument à vent, ou la position de la tête, nocturne ou comme dans le yoga, influent sur la pression intraoculaire. Considérer ces variations de pression en tant que facteur de risque de glaucome reste encore à démontrer. Cependant, leur connaissance,  la possibilité de les corriger, et de réduire ces variations de la pression intraoculaire doivent être connues et utilisées pour limiter et contrôler tous ces facteurs de risque modifiables d’élévation de la pression intraoculaire et donc d’aggravation chez les patients atteints de glaucome.
 
L’utilisation de lunettes de plongée peut entraîner une élévation de la pression intraoculaire et réduire le flux sanguin de vascularisation du nerf optique, mais une association directe avec le glaucome n’a pas été démontrée.
La tenue vestimentaire influence également la pression intraoculaire : un col serré entraîne une augmentation de la pression intraoculaire tant chez les sujets sains que chez les sujets ayant un glaucome. L’évaluation de l’impact sur le développement du glaucome de cette ascension pressionnelle reste difficile à évaluer !
Lors de la pratique du yoga, la pression intraoculaire double lors d’une posture inverse pour revenir dans les minutes suivantes à la normale. Cependant, aucune augmentation du risque de glaucome n’a été retrouvée chez les pratiquants !
L’exposition sans protection aux rayonnements ultra-violets est reconnue comme facteur de risque de certains types de syndromes oculaires (syndrome pseudo-exfoliatif) favorisant l’apparition de formes particulières, moins fréquentes de glaucomes.
L’utilisation des écrans d’ordinateurs, de téléphone, aussi bien que l’exposition aux lampes LEDs n’a pas été mise en relation avec le risque d’apparition ni d’aggravation de glaucome.
             
                                                                                                                                 
Les facteurs environnementaux ainsi que ceux liés au mode de vie, peuvent avoir des répercussions marquées sur le risque d’apparition et de développement du glaucome. Certains d’entre eux sont plus facilement accessibles à un contrôle de leurs effets. Aussi leur meilleure connaissance implique la nécessité de leur recherche systématique, pour une prise en charge plus spécifique de la neuropathie optique glaucomateuse et adaptée à chaque patient.